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醫療器(qi)械經(jing)營許可申請(qing)表
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企業名稱 |
統一社會信用代碼 |
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住所 |
營業期限 |
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經營場所 |
注冊資本（萬元） |
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經營方式 |
□批發□零(ling)(ling)售□批零(ling)(ling)兼營 |
郵編 |
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經營模式 |
□銷售醫療器械□為其他生產經營企業提供貯(zhu)存、配送服務 | ||||||
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庫房地址 |
聯系人 |
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聯系電話 |
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經營范圍 |
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人員情況 |
姓名 |
身份證號 |
職務 |
學歷 |
職稱 | ||
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法定代表人 |
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企業負責人 |
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質量負責人 |
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聯系人 |
姓名 |
身份證號 |
聯系電話 |
傳真 |
電子郵件 | ||
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企業人員 情況 |
人員總數（人） |
質量管理人員（人） |
售后服務人員（人） |
專業技術人員（人） | |||
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經營場所和庫房情況 |
經營面積（㎡) |
庫房面積（㎡) | |||||
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經營場所及 庫房條件簡述 |
經(jing)營場所條(tiao)件（包(bao)括用房性質、設(she)施設(she)備情況等） |
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庫房條件（包(bao)括環(huan)境控制、設(she)施(shi)設(she)備等） |
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本企業承(cheng)諾(nuo)所提交(jiao)的全部資料真(zhen)實有效，并(bing)承(cheng)擔一切(qie)法律責任(ren)。同時，保(bao)證按照法律法規的要求從(cong)事(shi)醫療器械經營(ying)活動(dong)。 法(fa)定(ding)代表人（簽(qian)字(zi)）（企業蓋章(zhang)） 年月日 | |||||||
填表(biao)說明：1.本表(biao)按照(zhao)實際內(nei)容(rong)填寫(xie)(xie)，不涉及的可缺(que)項。其中，企業(ye)名稱、統(tong)一社(she)會(hui)信用代碼、住所、法定代表(biao)人(ren)、注冊資本等按照(zhao)營業(ye)執照(zhao)內(nei)容(rong)填寫(xie)(xie)。
2.本表(biao)經營范圍(wei)應當按(an)照國家食(shi)品藥品監督管理部門(men)發布的醫療器械分(fen)類(lei)目錄中規定的管理類(lei)別、分(fen)類(lei)編(bian)碼(ma)及名(ming)稱填寫。
3.本表經(jing)營(ying)方(fang)式指批發、零售、批零兼營(ying)。
